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¿Cuál es su género?

femenino

masculino

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¿Has sido paciente nuestro antes?

Sí

¿Cuál es el mejor número de teléfono para comunicarse con usted?

numero de telefono secundario

Dirección

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Provincia del estado Código postal / postal

Método de Contacto Preferido

Texto

teléfono

correo

¿Podemos enviar recordatorios de citas por mensaje de texto y correo de voz?

Sí

¿Eres estudiante?

Sí

¿Cómo se enteró de nuestra práctica?

Médico de referencia

Información adicional del paciente

¿Cuál es su raza?

¿Cuál es tu etnia?

Hispano

No-Hispano

¿Idioma preferido?

Español

Inglés

Other

Estado civil

único

casado

divorciado

viudo

Nombre de la esposa

Nombre del cónyuge Apellido del cónyuge

¿Cuál es el nombre de su farmacia preferida?

¿Está trabajando actualmente?

Sí

Informacion del Empleador

Nombre del empleador

Empleador

¿Cual es tu posicion?

Información responsable de la parte

¿Quién es el responsable de la fiesta?

Nombre de la parte responsable

Nombre de la parte responsable Apellido de la parte responsable

Número de teléfono de la fiesta responsable

En caso de emergencia

Nombre del contacto de emergencia

Nombre del contacto de emergencia Apellido del contacto de emergencia

Teléfono

"Relación con el paciente "

Información del seguro

Sube una imagen frontal y posterior de su tarjeta de seguro principal (si está disponible)

Puede elegir "Select Files" para cargar una o más fotos

Compañía de seguros primario

Nombre del titular de la política

Nombre del titular de la política Apellido del titular de la política

Fecha de nacimiento del titular de la política primaria

Relación del titular de la política primaria con el paciente

uno mismo

esposa

padre

Other

Política primaria #

Se puede encontrar en su tarjeta de seguro

Grupo primario #

Se puede encontrar en su tarjeta de seguro

Sube una imagen frontal y posterior de su tarjeta de seguro secundaria (si está disponible)

Puede cargar varias fotos desde su teléfono eligió "Select Files"

Compañía de seguros secundaria

Nombre del titular de la política secundaria

Nombre del titular de la política secundaria Apellido del titular de la política secundaria

Fecha de nacimiento del titular de la política secundaria

Relación del titular de la política secundaria con el paciente

uno mismo

esposo

padre

Other

Información sobre la alergia

¿Tiene alguna alergia (a medicamentos o ambientales)?

Sí

¿Eres alérgico a:

Detalles de alergia

Detalles adicionales

Historial de salud básico

Compruebe si alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes:

Check if you have ever experienced any of the following II

Compruebe si ha tenido alguna de las siguientes pruebas o procedimientos

Colonoscopia

Detección de colesterol

Prueba de estrés cardíaco

Densidad osea

Exámen de senos

¿Ha tenido alguna tomografía computarizada o resonancia magnética reciente?

Sí

¿Dónde realizó su tomografía computarizada o resonancia magnética o resonancia magnética?

¿Estás vacunado contra Covid-19?

Sí

Fecha aproximada de la última vacunación de tétanos (TD)

Fecha aproximada de la última vacunación de neumonía

Fecha aproximada de la última vacunación de hepatitis B

Fecha aproximada de la última vacunación contra la influenza (gripe)

Fecha aproximada de la última vacunación de tejas

Enumere cualquier vacunación adicional que haya recibido y la fecha en que se administró

Enumere todos los procedimientos quirúrgicos que ha experimentado y la fecha en que se realizó la operación

¿Su visita está relacionada con un accidente?

Sí

Fecha de accidente

Tipo de accidente

Breve descripción del accidente

¿Estás representado por un abogado?

Sí

Nombre del abogado

Nombra

Teléfono del abogado

¿Tiene platos de alfileres/metal en su cuerpo?

Sí

Describir Pins/Metal Plates

Historial de salud familiar

¿Su familia tiene antecedentes de cáncer?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

¿Tu familia tiene antecedentes de diabetes?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

¿Tu familia tiene antecedentes de ataque cardíaco?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

¿Su familia tiene antecedentes de presión arterial alta?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

¿Tu familia tiene antecedentes de colesterol alto?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

¿Tu familia tiene antecedentes de accidente cerebrovascular?

Madre

Padre

Abuelos maternos

Abuelos paternos

Hermano

Hermana

Familia adicional

Si su madre ha fallecido, enumere la causa principal y la edad en su momento de muerte.

Si su padre ha fallecido, enumere la causa principal y la edad en su momento de muerte.

Si su hermana ha fallecido, enumere la causa principal y la edad en su momento de muerte.

Si su hermano ha fallecido, enumere la causa principal y la edad en su momento de muerte.

Historia de OB/Gyn

Fecha del último período menstrual

¿Estás actualmente en control de la natalidad?

Sí

Número de embarazos